委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话

　　法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话

　　受委托人：姓名、所在律师事务所名称

　　现委托上述委托人在我与_______因_____纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

　　代理人_____的代理权限为： _________________

　　委托人：(签章)______

　　____年__月__日