甲方(招标人)：____
乙方(中标人)：____
丙方(增加配送单位)：____
丁方(中介机构)：____
乙方在____组织的编号为____药品集中招标采购活动中，有以下产品中标：
品目号 药品名称 商品名 剂型 规格 生产厂家 中标价
三方协议如下：
1、 乙方同意增加丙方为以上中标药品在甲方单位的配送资格;
2、 丙方享有该药品配送方面的权力与义务;
3、 由于乙方是中标主体，并于投标时向招标代理机构提交了响应性承诺文件，鉴于此乙方仍将按照招标文件中的要求承担中标人所应有的一切责任(包括负责中标药品的质量、结算代理费等);
4、 甲方同意以上中标药品配送权的增加;
5、 丁方仅负审核丙方药品经营企业营业执照及许可证的义务;
6、 该协议书一式四份，甲乙丙丁四方各留存一份。
甲方(公章)：____ 乙方(盖章)：____
丙方(公章)：____ 丁方(盖章)：____
____年__月__日
注：表格不够用可加附表，并在附表上盖章确认。 |
